ファイバーポストコアの裏付け
根管治療歯へは間接法によるクラウン修復が行われることが多いが、その場合でも適切な支台築造が行わなければ歯根破折が発生し、抜歯に至る可能性が高くなる。すなわち、歯の保存という観点において、根管治療歯に対しての適切な支台築造およびその接着性が極めて重要となる。
従来、ダイレクトボンディングは生活歯に対して行う修復法と考えられていた。しかし現在、日本歯科保存学会による「う蝕治療のガイドライン」では、根管治療後の３壁、４壁残存窩洞に対しては、ダイレクトボンディングによるコンポジットレジンのビルドアップのみによる修復を推奨している。これら失活歯へのダイレクトボンディングは、窩洞自体が深く大きい場合が多いため、生活歯への修復と比較して技術的難易度が高い。しかし、これを克服すれば、先に述べたような生活歯への大規模な修復をより確実に行えるようになると、考えられている。
近年、歯根破折の防止、またより高い審美性を獲得する目的で鋳造ポスト＆コアを用いた支台築造から、ファイバーポストとコンポジットレジンコアを用いた支台築造へと大きくシフトしている。しかし、そもそもファイバーポストを使うべきなのか、直接法・間接法のどちらにすべきか、使用する接着システムについてなど、支台築造で重要だと考えられるポイントの見解が統一されていない現状がある。
１）フェルール獲得が最重要
失活歯のクラウン修復において、良好な予後が得られるかどうかは「コア部の維持力とフェルール（帯環）効果を発揮するのに十分な残存象牙質量があるか」、すなわち「支台歯形成を行った後に軸面に全周２mm程度の象牙質があるか」にかかっている。
フェルール効果が得られれば、鋳造コアあるいはコンポジットレジンコア（ファイバーポストの有無にかかわらず）のいずれの支台築造の材料を用いても、その成功率および予後成績に違いはない。このことは、フェルール効果が得られていれば、支台築造材料の機会的強度が修復歯の応力集中の分布にほとんど影響を与えないからだと考えられる。
２）レジンコアと根管象牙質およびファイバーポストとコア用コンポジットレジンとの接着強さ
支台築造にファイバーポストがしばしば用いられる。ファイバーポストを挿入するとポスト部のコンポジットレジンは補強されるが、根管象牙質との接着強さは著しく低下することが報告されている。これはC-factor（Configuration factor＝接着面積÷接着自由面積）が増加し、重合収縮応力が接着界面により大きくかかるためである。また、ファイバーポストとコア用コンポジットレジンとの接着は、レジンコアと根管壁象牙質との接着よりも困難で、その接着にはいまだ課題が残っている。また、ファイバーポストについては、それ自体の吸水劣化も指摘されている。
さらに、根管内にファイバーポストを挿入するスペースがないことも多く、これを確保すべく健全根管象牙質壁を切削することは、歯根の破折抵抗性の低下につながる。したがって、築造窩洞の形成は行わず、ガッタパーチャポイントを健全根管壁象牙質を削除しない範囲で、かつコンポジットレジンを充填するニードルチップが挿入可能な程度まで除去して“プレパレーション”（便宜的窩洞形成：積極的な窩洞形成ではないという意味で）を終了することが勧められる。根尖側に最低３～５mmのGPを残す必要があるといわれているが、そこまで深くポスト窩洞を形成することは臨床ではほとんどないだろう。
３）ファイバーポストは必要か？
ファイバーポストの必要性の有無を検証した研究を紹介してみたい。下顎小臼歯根に対し、支台築造を行い４５度方向から荷重をかけて修復歯内部の応力分布を有限要素法で解析した。するとコンポジットレジン支台築造の場合、既成ポストの種類およびその有無にかかわらず、歯根上面とコア部底面に応力集中が生じた。
この結果は、レジン支台築造の場合、ポスト窩洞根管壁ではなく歯根上面エリアの接着が重要な役割を果たし、ポストコアの脱離・破壊にあたっては、歯根上面の接着破壊が先行することを示唆している。
したがって、鋳造ポスト＆コアにおいてはポスト部がコア部のもっとも重要な維持装置とされるが、コンポジットレジン支台築造において、ポスト部はコア部の維持・保全に対し意味を持たないことを示している。
さらに、ファイバーポストを挿入しても、歯根上面におけるせん断応力に対する軽減効果は認められず、むしろ、象牙質より弾性率が高いコンポジットレジンをコア部に使用したほうが、応力軽減効果があることが報告されている。すなわち、弾性率の高いコンポジットレジンを使用して、コア部を“しならせない”ことが、歯根上面エリアの接着を守るために重要であり、ファイバーポストを挿入しても歯根上面エリアの接着に対する保護効果は向上せず、コア部の維持・保全効果はないことを示唆している。このことから、ファイバーポストを使うために、健全象牙質を削除し、残存歯根の破壊抵抗性を減少させてまでポスト窩洞形成を行う必要はないと考えられる。
一方、ファイバーポストを挿入することにより、ポスト部のコンポジットレジンを補強することができる。歯根上面の接着性が破壊されても、曲げ強度がコンポジットレジンより高いファイバーポストを用いれば、終末脱離・破壊前の防波堤の役割を果たすかもしれない。これは意味のあることだろうか。
また、ポスト部断面積に対し、１～２本程度ファイバーポストを挿入してもその占有面積が小さければ、ポスト部の補強効果があるかどうかは疑問であり、ましてやコア部辺縁を補強する効果はない。むしろ中途半端なファイバーポストの使用は、垂直性歯根破折のリスクを増大させることにつながり、極力使用しないほうが良いと思われる。万が一歯根破折を起こしてしまえば、歯根の保存という観点から次の一手が奪われることになる。
それでも、ファイバーポストを使用するのであれば、ファイバーポストへの接着を向上させるためにリン酸処理、シラン処理を行い、さらにボンドを塗布して光重合させることにより、ファイバーポスト表面のレジン化を完成させる。これは、ファイバーポスト表層に露出しているガラスをターゲットとしている。
ファイバーポストに対するサンドブラストについては、表層の接着性面積を増大させる一方、表層に傷をつけてしまう可能性があり、賛否両論ある。
４）根管象牙質への接着について
根管象牙質への接着を検討すべく、８mmまでの根管象牙質に関して研究を行っている。その結果、深部根管壁に関しても、接着システムのゴールドスタンダードといわれている光重合型２ステップ接着システムは、コア用コンポジットレジンと化学重合するワンステップ接着システムと変わらない良好な接着性能を発揮することがわかっている。深部根管壁象牙質への接着は、光エネルギーが到達しにくいので浅部根管壁象牙質と比較し低下するが、ゼロになるわけではなく、背着する。深部根管壁への良好な接着は、コロナルリーケージの防止にも寄与すると考えられる。
支台築造用接着システムは、そのほぼすべてが１ステップシステムを採用しており、適切なエアブロー、ペーパーポイントなどを併用した根管内の１ステップの溶媒の除去は非常に重要である。光照射が行える範囲であれば光重合型コンポジットレジンの使用も可能で、細かいニードルチップを用いて充填することがある。化学重合を期待してデュアルキュア型コンポジットレジンを使用してもよいが、光重合と比較すると、その重合反応は補助的であるため光重合を無視することはできない。
また、デュアルキュア型コンポジットレジンのチップは比較的太いため、気泡が巻き込まれやすいことにも注意しなければならない。照射距離が５mm離れると、照射強度は半分に減弱、そして接着は同じく半分に減少するので、Valo（ウルトラデント）のように、隣在歯に邪魔されず、根管象牙質への近接照射を可能にするライトガイドは、チップのすべての光を集約しているわけではないので、近接照射、照射時間の延長などの工夫が必要である。
５）直接法か？間接法か？
間接法によるコンポジットレジンコアに関しては、便宜的窩洞形成によりわずかながらであっても残存歯質量が減少すると、接着性レジンセメントの接着性能がダイレクトボンディングの接着性能よりも劣ること、さらに接着性レジンセメントの物性はコンポジットレジンより低いことを考えれば、直接法による支台築造と比較し懸念が残る。したがって、重合収縮量を少なくすることのできるメリットを考慮しても、歯質保存的アプローチを最大限に行うことができる直接法によるコンポジットレジンのみを用いた支台築造が第一選択になると考えている。
２-６）フェルールの獲得なしに支台築造、クラウン修復を行うと何が起こるか？
先述したとおり、クラウン修復において、良好な予後が得られるかどうかはフェルールが獲得できるかどうかにかかっている。しかし、日常臨床で多いと思われる根管治療歯の再治療症例では、十分な歯質が残っていることは稀であり、支台歯形成後、そのままではフェルールの獲得が困難な場合が多い。その場合、矯正的廷出か歯冠長延長術を行い、フェルール効果を発揮する十分な象牙質を獲得するのがセオリーである。もしそれらを行えない、あるいは行わないのであれば、原則的には抜歯の適応となる。とはいえ、日本の歯科医療の現状においては、フェルールの獲得が難しいからといって即座に抜歯に同意する患者は少なく、残根状態などでの歯冠修復が、妥協的な治療にはなるが否定されるものではない。
フェルールが獲得できない状態で支台築造を行うと、クラウン装着後のトラブルが高頻度に発生する。鋳造ポスト＆コアの場合は脱離か垂直性歯根破折が、コンポジットレジンビルドアップコアでは脱離か水平破折が、ファイバーポストを併用する場合は加えて垂直性歯根破折が発生するリスクが高まる。
これらの知見は、Fukuiらの基礎研究とも一致する。Fukuiらは、抜去した下顎小臼歯を用いて漏斗状に非薄化した根管象牙質への４種類の支台築造法について検討を行っている。その結果、
- 鋳造ポスト＆コアを使用すると垂直性歯根破折が起こること
- ファイバーポストを併用したビルドアップコンポジットレジンコアの場合には、ファイバーポストを使用しなければ起こらない深部への垂直性歯根破折が起こること
を明らかにしている。２については、ファイバーポストの長軸方向の弾性率が鋳造ポストと比べれば象牙質に近似しているとはいえ、象牙質よりも著しく高いからと考えられる。さらに、その破壊強度について、コンポジットレジンコアは根管壁をコンポジットレジンで補強しない鋳造ポスト＆コアと同程度の破壊強度を発揮すること、そしてファイバーポストを１本併用しても、破折強度を高くすることはできなかったことを報告している。非薄化した根管治療歯にファイバーポストを複数本使用すれば弾性係数は高くなり、レジンポスト部としての破折強度は高くなる。しかし、それは同時にコンポジットレジンの特性を鋳造ポストの特性に近づけていることを意味し、垂直性歯根破折のリスクは増大する。